Договор оказания платных медицинских услуг
№ 00001
(образец)
г.Ставрополь01 декабря 2006 года
Общество с ограниченной ответственностью «Прима Дент», именуемый в дальнейшем «Исполнитель», действующее на основании Лицензии № 000219, выданной 25.07.2003 г. МЗСК, в лице врача-стоматолога Скляровой Светланы Викторовны, действующей на основании доверенности № 08 от «03» января
1.Предмет договора
1.1.Исполнитель обязуется предоставить Заказчику за плату медицинские услуги согласно лицензии. Медицинские услуги оказываются в соответствии со сроками лечения и планом лечения, составленным лечащим врачом, который фиксируется в медицинской карте Заказчика и согласуется с Заказчиком.
2. Права и обязанности Исполнителя.
2.1.Исполнитель обязуется:
-обеспечить качественное лечение в соответствии с медицинскими показаниями и припомощи методик и материалов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения РФ;
-ознакомить и согласовать с Заказчиком план предстоящего лечения и порядок оплаты;
-вести медицинскую карту Заказчика и другую документацию при оказании услуг;
-поставить в известность Заказчика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг, и возможных осложнениях при лечении.
2.2.Исполнитель вправе:
-самостоятельно определять характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для лечения Заказчика в рамках плана лечения, а так же назначать лечащего врача;
-требовать у Заказчика сведения и документы, необходимые для эффективного лечения, в том числе о наличии аллергии и о перенесенных заболеваниях;
-в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача Исполнитель вправе назначать другого врача для проведения лечения;
-вызывать Заказчика на профилактические осмотры один раз в шесть месяцев;
-отказать в приеме Заказчика в случаях:
А) состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения Заказчика;
Б) когда действия Заказчика угрожают жизни и здоровью персонала и других посетителей.
3. Права и обязанности Заказчика.
3.1. Заказчик обязуется:
-являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом. Предупредить врача о невозможности явки на прием не менее чем за 6 (шесть) часов;
-выполнять все указания врача и медицинского персонала Исполнителя;
-соблюдать гигиену полости рта и являться на назначенные медицинские проверки;
-произвести предварительную оплату в размере, предусмотренном планом лечения, по расценкам прейскуранта, с которыми Заказчик предварительно ознакомился. Остальная сумма стоимости лечения вноситься по факту произведенных услуг. Предварительная оплата учитывается при окончательном расчете;
-являться на профилактический прием один раз в шесть месяцев.
3.2. Заказчик имеет право:
-получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных услуг;
-преимущественного приема в предварительно назначенное врачом время;
-записываться на прием по телефону;
-прекратить лечение в любой момент по согласованию с Исполнителем. Порядок взаиморасчетов определяется по согласованию сторон.
3.3. Заказчик соглашается с тем, что специфические виды лечения будут осуществляться соответствующими специалистами Исполнителя.
4. Гарантии и ответственность.
(разработан на основе проекта профессионального стандарта Стоматологической Ассоциации России)
4.1. Исполнитель предоставляет гарантию Заказчику на произведенные услуги, согласно гарантийному талону, сроком на 1 (один) год. При фиксации ортопедических конструкций, сделанных в другом учреждении или с истекшим сроком гарантии гарантия выдается только на саму фиксацию сроком на три месяца. Гарантия действительна при условии:
- м
пациенто
правил личной гигиены
.
-Гигиеническом индексе не
м
ровня 1,2
- Отс
тствии у пациента заболеваний: эндокринной системы,
тракта,сердечно-сосудистой системы, злокачественных
л
чевых поражений,
фор
психики
й, мно
ественного карие
а, болезней сл
нных желез, ано
алий полож
ния
и деформаций чел
стей
Отс
тствии беременности.
- для лиц в возрасте 15-25 лет не должен превышать 6
0
для
озрастных групп: 26-34 года - не более 8,0; для 35-44 лет - 10,0; для 45 лет и
- не более 15,0;
слюны пациента - не ниже 6
5.
- вредных
, и
е
их
есто на произв
дстве,
которых занят
,
ю
химические предприятия, предприятия по
у
.
-обязательного профилактического осмотрадля лиц в возрасте до 25 лет не енее 2-х раз в год, для лиц старших возрастных групп не
енее 1раза в год,для лиц, име
щих хронические заб
левания (см
п 4.1.)
не менее 4 раз в
, а так же соблюдения всех назначений лечащего врача. Срок гарантии на любой вид работ рассчитывается, исходя из стандартов оказания стоматологической помощи и всех выше перечисленных факторов, и отмечается в истории болезни.
4.2. Гарантия не сохраняется в случаях: - травмы челюстно-лицевой области (переломы челюстей, зубов и т. д.);
- лечения, протезирования по поводу данного заболевания в другом лечебном учреждении;
- потери съемных ортопедических конструкций; - несоблюдения условий сохранения гарантии , указанных в гарантийном талоне.
4.3. Исполнитель не несет гарантийных обязательств перед Заказчиком в случае:
- при постановке пломб и восстановлений на зубы, с дефектами коронковой части более 50% по просьбе Заказчика;
- при отказе пациента от контрольной рентгенографии;
- на наклейку декоративных назубных украшений;
- при изготовлении пластмассовых и металлопластмассовых коронок и мостовидных протезов по настоянию пациента;
- при не согласии пациента с планом протезирования, предложенного врачом в соответствии с расчетом выносливости пародонта по одонтопародонтограмме; просьбы Заказчика о протезировании, не соответствующем клиническим показаниям;
- при починке съемного пластиночного протеза, изготовленного в другом лечебном учреждении или с истекшем сроком гарантии;
- на ортодонтическое лечение; на хирургическое лечение; при постановке цементных пломб;
- на пародонтологическое лечение и профессиональную гигиену полости рта;
- при отбеливании зубов;
- прекращения лечения по инициативе Заказчика;
- возникновения осложнений по вине Заказчика: несоблюдения гигиены полости рта, невыполнения назначения лечащего врача, несвоевременное сообщение о возникших осложнениях и др.;
- возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению;
- просьбы Заказчика о лечении и протезировании зубов со сложным периодонтальным прогнозом;
- возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов, ранее подвергшихся лечению в другом лечебном учреждении;
- Гарантийный срок сохранности пломбы (восстановления) не распространяется на кариозные полости, которые проведенного лечения и на лечение молочных зубов.
- При несоблюдении пациентом правил личной гигиены полости рта, т.е. при гигиеническом индексе ГИ (по Федорову-Володкиной) свыше 2, гарантийные сроки снижаются на 50% (6 месяцев).
-При КПУ у пациента в возрасте 15-24 года свыше 6,0; в возрасте 25-34 года - свыше 8,0; 35-44 года - свыше 10,0; 45 и старше -12,0- гарантийные сроки сокращаются на 25% (9 месяцев).
-Сочетание трех негативных условийи более, ограничивающих сроки гарантии, - снижение гарантийных сроков на 60% (5 месяцев).
4.5. Гарантийные сроки со дня
авершения лечения и протезирования
Срок службы равен двум установленным гарантийным срокам.
5. Перечень, стоимость и сроки исполнения оказываемых услуг.
5.1. Перечень, стоимость и сроки исполнения оказываемых услуг фиксируется в плане лечения или протезирования, и согласуются с Заказчиком.
6. Заключительные положения.
6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Заказчиком по вопросу качества оказанных услуг спор между сторонами рассматривается директором (заместителем директора) Исполнителя. В случае неустранения разногласий споры рассматриваются клинико-экспертными комиссиями и (или) экспертами Стоматологической Ассоциации в установленном порядке.
6.2. Содержание, сроки и объем лечения согласовываются сторонами и отражаются в плане лечения или протезирования, приложениях к настоящему договору который является неотъемлемой частью настоящего договора и хранится вместе с договором в амбулаторной карте Заказчика.
6.3. Настоящий договор является типовым, составлен в двух экземплярах и находится у сторон.
Исполнитель:
Врач Склярова С. В.
Стоматологическая клиника
ООО «Прима Дент»
г. Ставрополь, ул. Ленина,дом 74/17
тел. 29-37-87, 29-21-12
ИНН 2634058050
р/с 40702810160220102220
в доп. офисе №137 г. Ставрополя
Северо-Кавказского банка СБ РФ
БИК 040707644
к/с 30101810100000000644
КПП 263401001
Подпись____________________
Заказчик:
Ивано Иван Иванович
Паспорт : серия и номер
Проживающий(ая) : г. Ставрополь
Подпись__________________
© ООО "Прима Дент" Ставрополь 2004-2022г. Все права защищены.
Разработка сайта: Арт-Интелл